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廣州市社會醫療保險辦法

     《廣州市社會醫療保險辦法》已經2015年1月12日市政府第14屆149次常務會議討論通過,現予以公布,自2015年7月1日起施行。

第一章 總 則

第一條 為保障參保人員的基本醫療需求,規范社會醫療保險關系,促進社會醫療保險事業的健康發展,根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市社會醫療保險條例》,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內的社會醫療保險參保、服務及其監督管理等活動。

第三條 建立職工社會醫療保險、職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險,滿足參保職工多層次的醫療保障需求。

建立城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險,滿足參保居民多層次的醫療保障需求。

第四條 市人力資源和社會保障行政管理部門主管本市社會醫療保險工作,組織實施本辦法。負責貫徹執行社會醫療保險的法律、法規和有關規定;組織實施社會醫療保險制 度;研究制定社會醫療保險的政策、發展規劃和有關標準;指導社會保險經辦機構的工作;監督檢查參保單位、參保人員及社會醫療保險服務機構執行社會醫療保險 政策、規定的情況。

區人力資源和社會保障行政管理部門依職權負責轄區內社會醫療保險的管理工作。

社會保險經辦機構在職責范圍內具體負責本市社會醫療保險的日常管理和服務工作。

市發展改革、教育、民政、財政、衛生計生、審計、食品藥品監管、地稅、工會、殘聯等單位應當在各自職責范圍內負責有關的社會醫療保險工作,協同實施本辦法。

街道辦事處、鎮人民政府、學校應當協助社會保險經辦機構和社會保險費征收機構辦理本轄區城鄉居民、在校學生社會醫療保險的有關事務。

第二章 社會醫療保險待遇

第五條 本市行政區域內的國家機關、企事業單位、個體經濟組織、社會團體、民辦非企業單位等用人單位應當為其職工參加職工社會醫療保險。

在本市按月領取失業保險金期間的失業人員(以下簡稱失業人員)參加職工社會醫療保險。

本市戶籍的靈活就業人員,包括就業年齡范圍內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員,可以參加職工社會醫療保險。

第六條 下列人員參加城鄉居民社會醫療保險:

(一)在本市行政區域內的各類中小學校、高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等院校全日制就讀的在校學生。

(二)本市戶籍的未參加職工社會醫療保險的城鄉居民,包括未成年人、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。

第七條 達到法定退休年齡時,職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的下列人員(以下統稱退休延繳人員),可以繼續參加職工社會醫療保險:

(一)在本市行政區域內的社會保險經辦機構按月領取職工養老保險基本養老金或者用人單位領取退休費的退休人員;

(二)參加職工社會醫療保險的本市戶籍靈活就業人員;

(三)在本市行政區域內的社會保險經辦機構延繳職工基本養老保險費的人員;

(四)符合國家和省流動就業人員醫療保險關系轉移接續規定可以在本市延繳職工社會醫療保險費的人員。

本市戶籍的退休延繳人員,不延繳職工社會醫療保險費的,可以參加城鄉居民社會醫療保險。

第八條 職工社會醫療保險參保人員按照規定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及個人賬戶待遇。

城鄉居民社會醫療保險參保人員按照規定享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育相關待遇。

第九條 社會醫療保險統籌基金支付普通住院基本醫療費用,應當符合國家和省基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的規定。

社 會醫療保險統籌基金支付指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用,應當符合社會醫療保險指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性 病、普通門診的藥品目錄、診療項目目錄及社會醫療保險的相關規定。具體目錄范圍由市人力資源和社會保障行政管理部門另行確定。

城鄉居民社會醫療保險基金支付生育相關待遇醫療費用,應當符合計劃生育政策規定、國家和省生育保險藥品目錄、診療項目目錄范圍及城鄉居民社會醫療保險的相關規定。

第十條 社會醫療保險基金不予支付下列醫療費用:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)交通事故、意外事故、醫療事故等明確應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的計劃免疫、婦幼保健、應急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防等;

(四)在香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的,或者在國外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由社會醫療保險基金先行支付。社會醫療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

第十一條 職工社會醫療保險參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料,個人先自付費用比例按以下規定執行:

(一)使用基本醫療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品,個人先自付費用比例為5%;

(二)使用基本醫療保險診療項目范圍中基金支付部分費用的診療項目,個人先自付費用比例分別為治療項目10%,檢查項目15%,可單獨收費的一次性醫用材料10%,安裝各種人造器官和體內置放材料20%。

第十二條 按時足額繳納職工社會醫療保險費的參保人員,從繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。

失業人員按照規定從領取失業保險金的當月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。

已參加城鄉居民社會醫療保險的人員,在居民醫保年度內參加職工社會醫療保險的,從職工社會醫療保險繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇,在享受職工社會醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民社會醫療保險待遇。

第十三條 參加職工社會醫療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準為:

(一)不滿35周歲為本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的2%;

(二)滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的3%;

(三)滿45周歲至退休前(含退休延繳人員)為本年度本人職工社會醫療保險月繳費基數的3.8%;

(四)退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1%。

第十四條 參加職工社會醫療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用:

(一)在定點醫療機構就醫發生的、屬于個人負擔的醫療費用;

(二)在定點醫療機構預防接種和體檢的費用;

(三)在定點零售藥店購買藥品及醫療用品的費用;

(四)需個人繳交的社會醫療保險費、補充醫療保險費等費用;

(五)其他符合國家、省、本市規定的費用。

第十五條 個人賬戶資金不得提取現金,或者挪作他用,本金和利息可以結轉使用和繼承。

參保人員死亡后,個人賬戶在結清相關醫療費用后仍有結余的,按照其繼承人的意愿劃入其繼承人的個人賬戶或者由其繼承人一次性支取現金;繼承人在參保人員死亡之日起兩年內沒有申領的,個人賬戶余額納入社會醫療保險統籌基金。

參保人員已辦理長期異地就醫確認手續或者出境定居的,個人賬戶余額可以支取現金,保留其個人賬戶。

跨統籌地區流動就業的人員,轉移社會醫療保險關系時,個人賬戶余額可以憑相關資料轉移或者支取現金。

第十六條 參保人員在2014年1月1日后首次辦理本市職工社會醫療保險參保登記手續并繳費的,以及2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫療保險參保登記手續但未在2014年1月31日前繳費的,其職工社會醫療保險繳費年限按15年執行。

參保人員在2013年12月31日前已辦理本市職工社會醫療保險參保登記手續且在2014年1月31日前繳費的,其職工社會醫療保險繳費年限仍按10年執行。

原參加本市城鎮靈活就業人員基本醫療保險的繳費年限計算為職工社會醫療保險的繳費年限。

轉業或退伍安置在本市的參保人員,符合國家和省有關規定條件的,其軍齡視同本市職工社會醫療保險繳費年限。

第十七條 達到法定退休年齡時,職工社會醫療保險累計繳費年限達到規定年限的人員,經社會保險經辦機構核準后,從達到法定退休年齡次月起按照規定享受退休人員的職工社會醫療保險待遇。

達到法定退休年齡時職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的人員,符合第七條規定的,可以繳費至規定年限。在延繳職工社會醫療保險費期間,按規定享受職工的社會醫療保險待遇。

第十八條 職工社會醫療保險參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準(以下簡稱住院起付標準),按照以下標準確定:

(一)職工:一級定點醫療機構為400元,二級定點醫療機構為800元,三級定點醫療機構為1600元;

(二)退休人員:一級定點醫療機構為280元,二級定點醫療機構為560元,三級定點醫療機構為1120元;

(三)參保人員每次住院支付一次起付標準,連續住院治療時間每超過90天需重新支付一次起付標準;

(四)參保人員在?漆t院連續住院治療結核病的,每超過180天需重新支付一次起付標準。因精神病在本市精神病?漆t療機構或者指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的,無需支付起付標準。

第十九條 職工社會醫療保險參保人員住院起付標準以上的基本醫療費用,統籌基金按以下比例支付:

(一)職工:一級定點醫療機構為90%,二級定點醫療機構為85%,三級定點醫療機構為80%;

(二)退休人員:一級定點醫療機構為93%,二級定點醫療機構為89.5%,三級定點醫療機構為86%。

第二十條 職工社會醫療保險參保人員按照規定就醫發生的指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病醫療費用,由統籌基金按規定比例支付。

具體病種和項目范圍、準入標準、支付標準及辦法,由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛生計生行政管理部門另行制定,并向社會公布。

第二十一條 職工社會醫療保險參保人員按照規定就醫發生的普通門診基本醫療費用,由統籌基金按規定比例支付。

參保人員在患病住院治療期間,不得同時享受普通門診統籌待遇;參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統籌待遇的部分,統籌基金不再重復支付普通門診統籌待遇。

具體支付標準和辦法由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛生計生行政管理部門另行制定。

第二十二條 一般診療費、國家基本藥物和省增補基本藥物全部納入職工社會醫療保險統籌基金支付范圍,其中基本藥物統一按甲類藥品管理。

參 保人員在經衛生計生行政管理部門批準實施基本藥物制度并實行基本藥物零差率銷售的定點醫療機構就醫,一般診療費由職工社會醫療保險統籌基金按不低于70% 支付;使用基本藥物發生的費用,職工社會醫療保險統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%,但增加后統籌基金最高支付比例不得超過95%。

第二十三條 在一個職工醫保年度內,職工社會醫療保險統籌基金對參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門診就醫發生的符合規定范圍內的醫療費用,累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。

第二十四條 職工社會醫療保險參保人員發生的醫療費用,職工社會醫療保險統籌基金年度累計支付超過最高支付限額后,由職工重大疾病醫療補助基金按下列標準支付:

(一)住院、門診特定項目基本醫療費用,由職工重大疾病醫療補助基金按95%的標準支付;

(二)門診指定慢性病、普通門診基本醫療費用,由職工重大疾病醫療補助基金按照相應規定的標準支付;

(三)其他符合國家、省、本市規定的費用。

在一個職工醫保年度內,職工重大疾病醫療補助基金累計支付參保人員就醫醫療費用的最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。

第二十五條 足額繳納職工補充醫療保險費的參保人員,從繳費次月開始享受職工補充醫療保險待遇。

在一個職工醫保年度內,職工補充醫療保險參保人員因病住院或者進行門診特定項目治療發生的符合規定范圍內的醫療費用中,屬于職工社會醫療保險統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用,累計2000元以上部分由職工補充醫療保險金支付70%。

第二十六條 城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險的具體待遇標準及辦法另行制定。

第三章 社會醫療保險費征繳

第二十七條 新設立的用人單位,應當自成立之日起30日內按照規定憑營業執照、登記證書或者單位印章到指定地稅部門辦理社會醫療保險費繳費登記,同時到社會保險經辦機構辦理社會醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者社會醫療保險登記事項發生變更的,應當自終止或者變更之日起30日內,到地稅部門和社會保險經辦機構辦理注銷或者變更登記手續。

第二十八條 參加職工社會醫療保險的用人單位職工,應當按照規定由用人單位自用工之日起30日內統一到地稅部門辦理社會醫療保險繳費登記手續。

參加職工社會醫療保險的靈活就業人員和退休延繳人員,應當按照規定到地稅部門辦理社會醫療保險繳費登記手續。

需變更參保資料或者停止參加職工社會醫療保險的,到地稅部門辦理變更登記或者注銷手續。

第二十九條 參加城鄉居民社會醫療保險的人員,應當按照規定到街道辦事處、鎮人民政府或者院校辦理社會醫療保險登記手續。

第三十條 職工社會醫療保險費、職工重大疾病醫療補助費、職工補充醫療保險費由地稅部門負責征收。

城鄉居民社會醫療保險費由社會保險經辦機構負責征收。

第三十一條 參加職工社會醫療保險的用人單位和個人,應當按月足額繳納職工社會醫療保險費。

本辦法實施前已參加本市城鎮靈活就業人員基本醫療保險的靈活就業人員,在本辦法實施3個月內應當辦理參加職工社會醫療保險或者城鄉居民社會醫療保險的變更手續;逾期未辦理變更手續的,統一變更為參加職工社會醫療保險。

第三十二條 參加城鄉居民社會醫療保險的人員,應當在新居民醫保年度前的規定時間內辦理參保繳費手續,并按保險年度足額繳納城鄉居民社會醫療保險費。

上一居民醫保年度已參加城鄉居民社會醫療保險的人員在新居民醫保年度不需要重新辦理參保登記手續,在其繳納新居民醫保年度城鄉居民社會醫療保險費后,保險關系自動延續。

居民醫保年度內,具有以下情形的城鄉居民,可以在當年度內參保繳費:

(一)終止職工社會醫療保險關系的人員;

(二)本市行政區域外轉入本市各類院校全日制就讀的學生;

(三)新出生嬰兒;

(四)新遷入戶人員;

(五)新增的醫療救助對象;

(六)經社會保險經辦機構審核確認需要在當年度內參保繳費的其他人員。

第三十三條 由區退休人員社會服務管理機構接收管理的社會化管理退休人員,相關的社會醫療保險事務,由退休人員管理關系所在區退休人員社會服務管理機構根據職責協助社會保險經辦機構辦理。

第三十四條 職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數;單位新增職工的繳費基數為參加社會醫療保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總 額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數超過上年度本市在崗職工月平均工資300%的,超過部分不計入繳費基數;低于上年度本市在崗職工月平均工資60% 的,以上年度本市在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

失業人員、靈活就業人員及退休延繳人員的繳費基數為上年度本市在崗職工月平均工資的60%。

第三十五條 職工個人應當按其繳費基數的2%按月足額繳納職工社會醫療保險費。用人單位應當按其繳費基數的8%按月足額繳納職工社會醫療保險費,并代扣代繳職工個人應當繳納的職工社會醫療保險費。

失業人員應當由失業保險基金按其繳費基數的10%為其繳納職工社會醫療保險費。

靈活就業人員及退休延繳人員應當按其繳費基數的10%按月足額繳納職工社會醫療保險費。

第三十六條 職工社會醫療保險參保人員在停止繳費的次月,停止享受職工社會醫療保險待遇,但個人賬戶余額可以繼續使用。

用人單位未按照規定為職工參加職工社會醫療保險的,補繳應繳費用、利息和滯納金后,職工社會醫療保險累計參保人員繳費年限,不補付職工社會醫療保險待遇,期間參保人員應當享受的職工社會醫療保險待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

用 人單位未按時繳納職工社會醫療保險費的,從欠繳次月起,參保人員暫不享受職工社會醫療保險待遇;在欠繳之日起3個月內(從開始欠繳之月起連續計算至補繳上 月止,下同)補繳欠繳費用、利息和滯納金的,延期繳費期間應當由統籌基金支付的醫療費用可以補付,參保人員繳費年限可以累計,相應金額補劃至個人賬戶;在 欠繳之日起3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的,參保人員繳費年限可以累計,職工社會醫療保險待遇不予補付,期間參保人員應當享受的職工社會醫療保險待 遇由負有繳費義務的用人單位承擔。

參保人員個人未按時繳納職工社會醫療保險費的,不予補繳,期間參保人員應當享受的職工社會醫療保險待遇由負有繳費義務的個人承擔。

利息按照補繳時中國人民銀行公布的居民活期存款基準利率計算。

第三十七條 職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的社會申辦退休人員,不足規定年限應繳納的職工社會醫療保險費,扣除單位按照原規定計繳、計發部分后的剩余部 分,按照以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助:本市養老保險繳費年限(含本市視同養老保險繳費年限,以及本市行政區域內的中央、省屬單位在省社會 保險經辦機構參加養老保險的繳費年限及視同繳費年限)滿25年的,由政府專項資金一次性全額資助繳納;滿20年不滿25年的,由政府專項資金資助繳納 50%,本人繳納50%;不滿20年的,由本人全額繳納。計算養老保險繳費年限的截止時間,以其辦理領取基本養老金手續的所在原獨立統籌區啟動實施醫療保 險制度時點的上月確定,截止時間具體如下:市本級截至2001年11月,花都區截至2006年2月,番禺區截至2003年4月,從化區截至2005年12 月,增城區截至2005年11月,廣州鐵路(集團)公司截至2004年9月。

具有本市戶籍,年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業后再就業并在新單位退休的人員,退休時應當由個人繳納的職工社會醫療保險費由各級人民政府設立的專項資金參照前款規定資助繳納。

經市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批準從市外調入本市的人員,經批準安置在本市的軍隊轉業干部、復員干部、退伍義務兵、轉業士官、干部隨軍家屬等人員,其從異地轉入的養老保險繳費年限(含視同繳費年限)計入政府資助年限計算。

參保人員參加職工社會醫療保險的政府資助資金,按參保人員在本市行政區域內工作時間最長單位的隸屬關系,由同級財政全額承擔。

第三十八條 用人單位和個人參加職工社會醫療保險的,同時參加職工重大疾病醫療補助。

職工重大疾病醫療補助費的繳費標準,以上年度本市在崗職工月平均工資為基數,每人每月繳納0.26%。

職工的職工重大疾病醫療補助費由用人單位全額負擔。

對享受政府專項資金資助職工社會醫療保險費的參保人員,政府專項資金應當一并資助相應年限的職工重大疾病醫療補助費。

失業人員應當由失業保險基金為其繳納職工重大疾病醫療補助費。

第三十九條 用人單位和個人在參加職工社會醫療保險的基礎上,可以參加職工補充醫療保險。用人單位參加職工補充醫療保險,應當以全體職工為整體參保。

職工補充醫療保險費的繳費標準,以上年度本市在崗職工月平均工資為基數,每人每月繳納0.5%。

職工的職工補充醫療保險費可以由用人單位全額負擔,也可以由用人單位按照有關規定的程序或者方式,經職工代表大會或者全體職工大會討論通過,確定用人單位和職工個人共同分擔比例。職工補充醫療保險費由用人單位統一繳交,屬于職工個人負擔的部分,由用人單位代收代繳。

已參加本市職工社會醫療保險并符合享受職工社會醫療保險待遇條件的退休人員,其應當繳納的職工補充醫療保險費由職工重大疾病醫療補助基金全額資助繳納。

參加職工補充醫療保險的失業人員應當按照規定標準繳納職工補充醫療保險費,并從發放的失業保險金中代扣代繳。

第四十條 城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險的具體籌資標準及辦法另行制定。

第四十一條 各級政府和社會醫療救助金的資助資金應當按時足額劃入社會保障基金財政專戶。

具體財政分擔辦法、劃撥辦法由市財政行政管理部門會同市人力資源和社會保障、民政行政管理部門另行制定。

第四十二條 未達到法定退休年齡的參保人員,因流動就業從省內其他統籌地區轉移職工社會醫療保險關系至本市的,按照省的有關規定,本市對參保人員在省內其他統籌地區參加職工社會醫療保險并足額繳費的繳費年限予以互認并累計計算。

參保人員將社會醫療保險關系從本市轉移至市外統籌地區的,社會保險經辦機構應當在其辦理停保手續后,根據個人申請為其出具參保憑證或者辦理社會醫療保險關系轉移手續,并保留其參保信息。

省外統籌地區的參保人員將社會醫療保險關系轉移至本市的,社會保險經辦機構按照國家和省的有關規定執行。

第四章 社會醫療保險管理

第四十三條 社會保險經辦機構承擔以下職責:

(一)辦理本市社會醫療保險事務;

(二)負責社會醫療保險基金的支付、管理和稽核;

(三)編制社會醫療保險基金預、決算,審核支付社會醫療保險費用;

(四)設立和管理社會醫療保險個人賬戶,管理就醫憑證在社會醫療保險事務領域的應用;

(五)與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂社會醫療保險服務協議;

(六)對定點醫療機構、定點零售藥店執行社會醫療保險政策、規定及履行服務協議等情況進行日常監督檢查、業務指導和考核,按照社會醫療保險有關規定和服務協議的約定予以處理;

(七)定期向社會公布參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫、藥費用總體情況;

(八)負責個人權益記錄管理,向用人單位和參保人員宣傳社會醫療保險政策,并提供社會醫療保險查詢、咨詢服務;

(九)負責社會醫療保險信息系統的應用管理;

(十)國家、省和本市規定的其他職責。

第四十四條 用人單位和個人應當遵守以下規定:

(一)如實提供資料辦理社會醫療保險有關手續;

(二)按時足額繳納社會醫療保險費;

(三)按照社會醫療保險有關規定使用社會醫療保險統籌基金或者個人賬戶資金,按照規定結算醫療費用;

(四)遵守有關行政管理部門規定的醫療機構和零售藥店規章制度;

(五)遵守國家、省和本市社會醫療保險的其他規定。

第四十五條 持有衛生計生行政管理部門或者食品藥品監管行政管理部門頒發的有效執業證件的醫療機構和零售藥店,以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機 構,可以向市人力資源和社會保障行政管理部門提出承擔社會醫療保險定點服務的申請,由市人力資源和社會保障行政管理部門審查其資格。符合定點資格的,與社 會保險經辦機構簽訂社會醫療保險服務協議書后確定為定點醫療機構、定點零售藥店,由市人力資源和社會保障行政管理部門向社會公布。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫療服務的醫療機構或者零售藥店,由市人力資源和社會保障行政管理部門在取得社會醫療保險定點資格機構的范圍內確定,并由社會保險經辦機構與其簽訂協議。

第四十六條 定點醫療機構應當具備以下條件:

(一)遵守國家、省和本市有關醫療服務及物價管理的法律、法規和標準,有健全和完善的醫療服務管理制度;

(二)取得執業許可證并正式營業的時限、醫療服務場地使用權和面積、在冊執業醫師數量等符合社會醫療保險有關規定;

(三)診療科目、科室設置、人員配置、設備配備、技術水平、服務設施、備藥數量及質量和管理水平等符合衛生計生行政管理部門有關法律法規的要求,滿足社會醫療保險參保人員的醫療服務需求;

(四)信息系統等條件能滿足社會醫療保險參保人員就醫管理及費用結算需求;

(五)醫療機構及其職工已按照規定參加本市社會保險,并按時足額繳納社會保險費;

(六)醫療機構負責人及相關人員熟悉本市社會醫療保險規定與基本操作,熟悉醫療衛生的政策、法規。

對符合條件的鎮衛生院、社區衛生服務機構、中醫醫療機構、村衛生站及養老機構內設的醫療機構,市人力資源和社會保障行政管理部門應當給予優先定點。

定點醫療機構因違規被社會保險經辦機構解除服務協議的,由市人力資源和社會保障行政管理部門取消定點資格,且在之后的3個年度內不得申報定點資格。

第四十七條 定點零售藥店應當具備以下條件:

(一)遵守藥品管理及物價管理等法律法規,嚴格規范藥品進貨渠道,對藥品購進、銷售、庫存實行計算機管理,有健全和完善的藥品質量保證制度和設施;

(二)經營場所使用權、面積和布局符合社會醫療保險有關規定,并正式營業,且近一年內在食品藥品監管等行政管理部門無違法違規記錄;

(三)符合食品藥品監管行政管理部門有關法律法規的要求,銷售藥品服務設施及信息管理系統等能滿足社會醫療保險參保人員對銷售藥品服務、藥品費用結算及監督管理要求;

(四)零售藥店及其職工已按照規定參加本市社會保險,并按時足額繳納社會保險費;

(五)零售藥店負責人及相關人員了解社會醫療保險的規定與基本操作,熟悉藥品管理與銷售的政策、法規;

(六)在經營場所內設置醫療保險專用收費系統,并與社會保險經辦機構的醫療保險監控系統連通,杜絕使用參保人員個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或者套取現金。

現有的定點零售藥店應當在2015年12月31日之前設置醫療保險專用收費系統,并與社會保險經辦機構的醫療保險監控系統連通。逾期未整改的,由社會保險經辦機構解除服務協議。

定 點零售藥店因違規被社會保險經辦機構解除服務協議的,由市人力資源和社會保障行政管理部門取消定點資格。被取消定點資格的零售藥店,當事零售藥店以及其企 業負責人開辦的其他零售藥店,在之后的3個年度內不得申報定點資格;連鎖經營企業在1個年度內累計被取消定點資格2家及以上的,其開辦的其他連鎖藥店在之 后的3個年度內不得申報定點資格。

第四十八條 定點醫療機構、定點零售藥店標牌由市人力資源和社會保障行政管理部門委托社會保險經辦機構統一制作、管理、頒發,定點醫療機構、定點零售藥店應當妥善保管、維護,不得復制、偽造、轉讓或者損毀,遺失或者意外損毀應當及時向社會保險經辦機構報告,并予以相應處理。

社會保險經辦機構終止或者解除協議后,醫療機構、零售藥店應當將標牌交回社會保險經辦機構處理。

第四十九條 社會保險經辦機構應當對定點醫療機構、定點零售藥店進行年度綜合考核,考核內容包括:

(一)社會醫療保險基礎管理情況;

(二)為參保人員提供社會醫療保險服務情況;

(三)定點零售藥店經營質量管理情況;

(四)定點醫療機構醫療費用控制情況;

(五)社會醫療保險信息系統建設及管理情況;

(六)屬于社會醫療保險服務范圍的其他情況。

第五十條 參保人員就醫實行全市統一的社會醫療保險憑證管理。

參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥、配藥,須出示有效的社會醫療保險憑證,并配合定點醫療機構、定點零售藥店進行身份的核對;在其出示有效的社會醫療保險憑證前,就醫、購藥和配藥所發生的費用全部由參保人員自行承擔。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的,應當在入院3日內補辦相關手續,家屬或者其他陪同人員應當配合辦理相關手續。

第五十一條 經定點醫療機構醫生診斷需要住院治療的參保人員,可以自主選擇本市任一住院定點醫療機構就醫。

參保人員應當配合定點醫療機構執行衛生計生行政管理部門規定的入院、出院標準及住院管理規定。住院治療符合出院標準不按規定出院的,自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起發生的費用,社會醫療保險統籌基金不予支付。

住院參保人員必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫療服務設施和昂貴特殊醫用材料的,定點醫療機構須經參保人員或者家屬同意并簽字。

參保人員出院時,定點醫療機構開具出院醫囑中,出院帶藥的品種和數量應當符合本次就診疾病病情所需,一般不超過7日量。出院醫囑開具的診療項目及醫療服務設施費用,社會醫療保險統籌基金不予支付。

第五十二條 參保人員跨年度連續住院、進行門診特定項目治療的,其上年度發生的醫療費用原則上轉到新年度結算;參保人員需分年度累計醫療費用的,由定點醫療機構向社會保險經辦機構申請分段結算。統籌基金的起付標準按照入院或者開始治療時當年度的標準計算。

第五十三條 參保人員在住院期間因病情需要轉院治療的,其起付標準費用按一次住院計算。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的,參保人員須在轉入醫院補交起付標準費用差額;低于轉出醫院的,不需另付起付標準費用。

第五十四條 參保人員在年度內發生社會醫療保險險種變更的,按照參加不同險種期間發生的醫療費用分別計算,并分別累計年度最高支付限額。

參保人員在住院期間發生社會醫療保險險種待遇變更的,須辦理醫療費用分段結算,醫療待遇標準按照辦理結算時應享受的有關標準計算,其起付標準費用按一次住院計算,對定點醫療機構分別計算住院人次。

第五十五條 經指定定點醫療機構確診符合指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病準入標準的參保人員,可以按照規定到指定定點醫療機構相應?凭歪t。

第五十六條 參保人員應當按照規定在選定定點醫療機構或者指定?漆t療機構進行普通門診就醫。

參保人員在定點醫療機構門診就醫每次處方藥量:處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對于已明確的慢性病、老年病或者特殊情況,處方用量可以適當延長,但醫師應當注明理由。

第五十七條 參保人員在境內異地居住、異地工作、外出學習或者學生休假休學期間就醫,以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫,在異地醫療機構發生的屬于本市社會醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用,由社會保險經辦機構按照規定予以報銷。

職工社會醫療保險統籌基金對參保人員異地就醫醫療費用的支付標準,按照本市同級定點醫療機構標準執行。

城鄉居民社會醫療保險統籌基金對參保人員異地就醫醫療費用的支付標準,按照城鄉居民社會醫療保險有關規定執行。

第五十八條 參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,由社會保險經辦機構根據市人力資源和社會保障行政管理部門確定的有關標準及付費方式與定點醫療機構結算。

市人力資源和社會保障行政管理部門根據經濟社會發展水平、醫療服務價格變化、醫療技術發展水平和社會醫療保險基金結余等情況,適時調整社會保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用結算標準。

第五十九條 有關就醫管理辦法、醫療費用結算方式和辦法,由市人力資源和社會保障行政管理部門會同財政、衛生計生行政管理部門另行制定。

第五章 社會醫療保險基金

第六十條 醫療保險基金包括職工醫療保險基金和城鄉居民醫療保險基金,納入社會保障基金財政專戶。

職工醫療保險基金范圍涵蓋職工社會醫療保險、職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險,其中職工社會醫療保險基金包括統籌基金和個人賬戶。

城鄉居民醫療保險基金范圍涵蓋城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險。

醫療保險基金按照職工醫療保險、城鄉居民醫療保險分別建賬,分賬核算,實行收支兩條線管理,?顚S,任何單位和個人不得擠占挪用。

第六十一條 醫療保險基金的銀行計息按照國家有關規定執行,醫療保險基金免征稅、費。

第六十二條 社會保險經辦機構應當認真執行社會保險基金財務制度,按年度編制醫療保險基金收支預算。

社會保險經辦機構編制的醫療保險基金預算,經市人力資源和社會保障、財政行政管理部門審核后,按照程序報批。

第六十三條 社會保險經辦機構應當做好醫療保險基金會計核算和財務統計分析工作,認真落實社會保險基金會計制度,加強醫療保險基金會計核算工作。

第六十四條 在保證基金安全的前提下,由市財政行政管理部門會同市人力資源和社會保障行政管理部門,根據國家規定制定醫療保險基金的保值增值計劃并組織實施。

第六十五條 市人力資源和社會保障行政管理部門應當建立用人單位、參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店遵守醫療保險基金管理制度的社會誠信管理體系,將其遵紀守法、誠實守信等情況依法納入社會誠信管理體系。

定點醫療機構、定點零售藥店由于違反醫療保險基金管理規定而受到行政處罰的,市人力資源和社會保障行政管理部門應當向社會公布。

第六章 附則

第六十六條 本辦法所稱的參保人員,是指參加本市社會醫療保險并按時足額繳費的人員。

本辦法所稱的基本醫療費用,是指屬于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用,但不含個人按照規定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。

本辦法所稱的職工醫保年度,是指每年7月1日至次年6月30日。

本辦法所稱的居民醫保年度,是指每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱的社會申辦退休人員,是指參加職工養老保險的非在職人員,達到法定退休年齡后,經核準在本市行政區域內的社會保險經辦機構按月領取職工養老保險基本養老金的退休人員。

第六十七條 離休人員、老紅軍以及符合規定的一至六級殘疾軍人的醫療待遇不變,醫療費用按照原資金渠道解決。

第六十八條 用人單位可以自行建立單位補充醫療保險制度。

企 業或者自收自支事業單位繳納職工補充醫療保險費和自行建立單位補充醫療保險制度的費用,在本單位上年度工資總額5%以內的部分,按照財務有關規定列支;財 政核補事業單位的補充醫療保險經費在本單位上年度工資總額5%以內部分,在事業支出或者經營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規定不一致的,按照稅 收規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。

其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。

第六十九條 依法獲得相關就業證件和外國人居留證件并在本市合法就業的外國人,應當按照本辦法參加職工社會醫療保險,享受職工社會醫療保險待遇。

在本市合法就業的港、澳、臺同胞參照前款規定執行。

國家另有規定的,按照國家規定執行。

第七十條 本辦法自2015年7月1日起施行。本辦法施行前,社會醫療保險的征繳和待遇標準仍按照原標準執行。

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